インフルエンザワクチンの「予診票」と未成年者専用の「保護者同意書」のダウンロードコーナーです。

事前にご記入いただき当日に用紙を持参されると、予防接種がスムーズに進みます。

★予診票★

６５歳以上の方↓　　　　　

「定期接種予診票」ダウンロード[PDF]

一般の方↓　　　　　　　　

「任意接種予診票」ダウンロード[PDF]

★保護者同意書★

※接種当日に中学生以上の未成年者のみで来院される場合に必要です。

中学生～高校生（１８歳未満）用↓　　

「保護者同意書」ダウンロード[PDF]